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医疗IT在按病种付费试点中面临巨大机遇

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  • 2019-03-18
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简介为什么在全国推广DRG很难?2018年12月20日,国家医疗保险局发布了《国家疾病诊断收

    为什么在全国推广DRG很难?

    2018年12月20日,国家医疗保险局发布了《国家疾病诊断收费试点报告通知》。高度重视推进DRG支付试点工作。原则上,各省可以推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市。通过DRGs付费试点城市的深入参与,共同确定试点方案,探索推进途径。制定和完善基本统一的DRG支付政策、流程、技术标准和规范,形成可供参考、推广、推广的试点成果。

    DRG的推广历史悠久。早在2015年,国务院办公厅关于统筹实施城乡居民重大疾病保险的意见,就提出要推进按病种缴费等缴费方式的改革;研制并完成了医院绩效评估系统,通过DRGs方法,对二级和三级医院的工作质量和效率指标进行了细化。该政策是通过试点方式制定和完善基本统一的DRG支付政策、流程和技术标准,体现了医疗保险局在全国范围内推广DRG的决心。

    为什么在全国推广DRG很难?DRG s支付是指通过考虑患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、疾病、手术、并发症和并发症,将临床过程和费用相近的患者分为同一DRG组。在DRGs分组的基础上,通过科学计算,制定各组的支付标准,并由此标准对医疗机构进行预先确定。一种付款方式。为什么在全国推广DRG很难?

    首先,为了实现DRGs支付,对医院信息化基础有一定的要求:1)医院有统一的多部门医疗数据字典;2)具有硬件网络环境和DRGS石斑鱼的运行维护能力,支持与医疗机构的互联互通。医院可以提供完整、标准化的医疗保险结算和诊疗阶段近三年。关闭数据。根据我国基层研究,我国医院信息化建设的平均水平不能满足这一要求。

    其次,还需要地方政府多部门的合作,涉及医院、医疗保险局、财政等部门的合作。

    因此,符合试点条件的城市和医院基本上是一、二线城市的三级医院。

    DRGs在美国的推广

    美国医疗保险支付方式的改革历时十多年。疾病的分类和费用的计算相当复杂。这说明疾病支付改革是一个漫长的过程,并非一蹴而就。

    (1)美国DRG的历史:

    第一代DRG是10年前开发的。美国第一代DRG是由耶鲁大学于1976年开发的。共建立383个疾病组。

    第二代DRG已经发展了6年。美国政府组织了第二代DRG,以组织研究人员根据ICD-9疾病分类代码将病例分为23个主要诊断类别(MDC)和467个DRG组。1983年,医院根据医疗计划中的DRGs小组预付了费用。

    第三代发展时间为3年:美国政府和国际卫生系统将第三代DRGs增加到473个DRGs组,以修改DRGs实施中出现的问题。

    到1991年,美国最常见的DRG付费疾病有:自然分娩、心脏病、精神病、剖宫产、心绞痛、特殊脑血管病、肺炎、髋/膝关节置换等。

    (2)美国DRGs下的疾病分类:

    根据主要诊断,根据国际疾病分类(MDC)将疾病分为25组。

    根据手术情况分为内科组和手术组。

    每个内科和外科组被分为并发症或并发症。

    按一定程度分类:例如,手术组根据手术程度(大手术、小手术)、年龄、并发症或并发症进行分类,而医疗组根据初诊的严重程度、年龄、并发症等进行分类。

    每个DRG组都有特定的判断基础。整个分类过程体现了程序化和规范化。这种支付方式有利于制定最佳的临床治疗方案,提高支出的透明度,减少不必要的资源浪费。

    (3)美国DRG下的成本计算

    美国的DRGs成本计算方法比较复杂,需要考虑的因素很多,如基准成本计算、劳动率调整、技术价格调整、并发症率调整、住院日因素调整等。不同的因素也相应计算权重。例如,在DRG支付模式下,不同的住院日被赋予不同的费率值。随着住院时间的延长,费用值逐渐降低,相应的日费用也逐渐减少。因此,在DRGs支付模式下,有利于医疗机构缩短住院时间,提高医疗资源的利用效率,适当降低患者的医疗费用。

    费率调整每年由医疗保险支出支付咨询委员会(MedPAC)决定。委员会的成员通常由30名专家组成,他们的专业包括经济学、卫生政策、药学和许多其他领域。在年费调整中,委员会也考虑了技术进步的因素。因此,按疾病类型支付并不排除新技术和产品。医疗机构在获得这部分收入时,可以选择是否使用新技术和产品。一般来说,为了提高医疗服务质量,医疗机构倾向于购买新技术,使用新产品,因此引入DRG对价格较高的新专利药物的使用影响不大。

    这项政策对行业的影响是什么?

    医疗保险局作为医疗支出最大的机构,将成为DRG的最大推动者。医疗IT将迎来三个机遇:1)需要提高医院信息化建设的整体水平;2)许多医院现在都安装了单病种分组器,需要用DRGs分组器代替。相关业务方将从中受益。我们认为,在医疗信息化水平达到DRGs的推广条件之前,我国医疗保险控制费支付模式仍将以复合支付模式为基础。3)从长远来看,医疗IT公司承担了更多的医疗保险控制费用。标准的建立和界面的开放,为进一步引入商业保险和形成商业模式奠定了基础。

    作者:国生证券刘高昌和安鹏,来源:

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